'Polycystic Kidney Disease - een erfelijke nieraandoening'

(Bron: Neocat Info Magazine)

Het lichaam produceert dagelijks energie voor beweging, verwarming en groei, c.q. herstel. Bij het omzetten van zuurstof en voedsel in energie (stofwisseling) worden afvalstoffen geproduceerd die worden uitgescheiden via de longen, de lever en de nieren. Nieren filteren het bloed en scheiden de afvalstoffen uit in de urine. Naast deze filterfunctie spelen de nieren ook een belangrijke rol in de aanmaak van rode bloedcellen, het op peil houden van de bloeddruk, het op peil houden van de juiste hoeveelheden vitamine D, calcium en kalium in het bloed (belangrijk voor de botten, spieren en zenuwen), het bijhouden van de juiste zuurgraad van het bloed, enzovoort, enzovoort.

door DRS. J.T. BOSJE, specialist in opleiding, Hoofdafdeling Geneeskunde van Gezelschapsdieren

en DR. G. VOORHOUT, specialist veterinaire radiologie, Afd. Diagnostische Beeldvorming, Faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Utrecht.


CHRONISCH NIERFALEN

Als de nieren langere tijd niet goed functioneren (we spreken dan van 'chronisch nierfalen', CNF) worden dieren ziek, sloom, ze eten minder en kunnen gaan braken. Ze worden vaak mager, gaan meer plassen en drinken en kunnen bloedarmoede krijgen. De diagnose nierfalen wordt gesteld na bloed- en urineonderzoek. Bij het bloedonderzoek wordt gekeken naar enkele afvalstoffen die worden uitgescheiden, namelijk ureum en kreatinine. Bij verhoogde waarden is er mogelijk sprake van CNF, maar ook acuut nierfalen, een lage bloeddruk (shock) en plasproblemen (denk aan de "plaskater") behoren tot de mogelijkheden. De ureumwaarde kan ook verhoogd zijn bij katten die onvoldoende eten en daarom hun eigen spieren afbreken. Om de diagnose CNF te stellen, moeten andere ziekten dus worden uitgesloten.

Veel oudere katten krijgen last van nierfalen. Als de katten worden aangeboden bij de dierenarts, is de ziekte meestal al in een ver stadium. De nieren zijn klein en stevig en bestaan voor een groot gedeelte uit littekenweefsel (zgn. schrompelnieren). De oorspronkelijke ziekte die de nieren heeft beschadigd, is bij deze dieren op dat moment vaak niet meer te achterhalen. Soms, en bij bepaalde rassen vaak, is de oorzaak van het nierfalen echter duidelijk aantoonbaar zoals bij de erfelijke ziekten amyloïdosis (Abessijn en aanverwante rassen) en polycystic kidney disease (PKD) (Perzische kat en aanverwante rassen).


THERAPIE

Voor geen enkele vorm van chronisch nierfalen, bestaat een therapie waarmee we de nieren weer kunnen genezen. We kunnen wel door middel van een aangepast dieet zorgen dat er minder afvalstoffen in het bloed komen. De dieren krijgen een dieet met een verlaagde hoeveelheid eiwit en fosfaten en kunnen daarop nog enige tijd in redelijke gezondheid leven. Soms heeft het zin deze dieren te behandelen met vitamine D en stoffen die voorkomen dat fosfaten uit het voer worden opgenomen. Deze behandelingen moeten alleen worden gegeven op voorschrift van een deskundige, omdat het soms ook kan leiden tot een verslechtering van de situatie. Uiteindelijk zullen de nieren steeds slechter gaan functioneren en worden de dieren zo ziek, dat meestal moet worden overgegaan tot euthanasie.

Mensen met een ernstig chronisch nierfalen worden meerdere malen per week gedialyseerd tot er uiteindelijk een niertransplantatie kan worden uitgevoerd.

Dialyse of transplantatie wordt in Nederland bij huisdieren niet uitgevoerd. De behandelingen zijn belastend voor het dier, ze zijn duur en transplantatie is alleen mogelijk als de organen direct na het overlijden van de donor worden weggenomen of er een levende donor wordt gebruikt. In Amerika zijn een aantal dieren getransplanteerd, waarbij gezonde katten werden gebruikt als orgaandonor. Wij zijn van mening dat deze behandeling ethisch niet te verantwoorden is.


POLYCYSTIC KIDNEY DISEASE

'Polycystic kidney disease' betekent letterlijk 'nieraandoening met veel vochtblaasjes' en wordt met name gezien bij de Perzische kat. De cysten ontstaan uit urine-afvoerbuisjes in de nieren. Waarom delen van afvoerbuisjes opzwellen, is nog niet bekend. Wel weten we dat PKD een erfelijke ziekte is, die net zo vaak bij katers als bij poezen wordt aangetroffen. Al bij heel jonge dieren zijn de cysten aanwezig. Omdat de cysten dan nog heel klein zijn, werken de nieren bij deze jonge dieren nog normaal.

Wanneer de cysten in de loop van het leven groter worden (denk hierbij aan het heel erg langzaam opblazen van een ballon) en het normale nierweefsel in de verdrukking komt, kunnen de dieren ziek worden. Als er sprake is van een beperkt aantal cysten of als slechts één nier is aangetast, zal het betreffende dier niet ziek worden. De kittens van deze dieren kunnen echter wel ziek worden. Katten hoeven dus zelf niet ziek te zijn of te worden om de ziekte door te kunnen geven aan het nageslacht.

Met bloedonderzoek kan er geen onderscheid gemaakt worden tussen de verschillende vormen van nierfalen. Bij het lichamelijk onderzoek zou de dierenarts kunnen vaststellen dat de nieren onregelmatig (bobbelig) vergroot zijn, maar omdat de nieren door verschillende oorzaken groter kunnen worden (ontstekingen, tumoren, afsluiting van de urineafvoerbuis, amyloïdose) is echografisch onderzoek nodig om de diagnose PKD te kunnen stellen.


DOMINANT OF RECESSIEF?

Afstammingsgegevens van meer dan 60 bij de Afdeling Diagnostische Beeldvorming van de Faculteit der Diergeneeskunde op PKD gecontroleerde Perzische katten, bevestigen het dominante karakter van de vererving: wanneer van positieve dieren de ouders onderzocht konden worden, bleek altijd tenminste één van de ouders positief te zijn en uit twee positieve dieren, werden behalve positieve ook negatieve nakomelingen geboren.

Dat laatste kan alleen wanneer beide ouders heterozygoot zijn. Homozygote lijders (dieren waarbij beide genen van het genenpaar afwijkend zijn) lijken niet voor te komen. Hoogstwaarschijnlijk zijn katten die homozygoot zijn voor PKD niet levensvatbaar, worden dood geboren of sterven in een zo vroeg stadium van de ontwikkeling dat ze helemaal niet geboren worden.

Het is niet uitgesloten dat er naast de dominante vorm van niercystes ook een recessieve vorm zou kunnen bestaan, zoals bijvoorbeeld bij de mens bekend is, maar serieuze aanwijzingen daarvoor zijn bij de kat nog niet gevonden.

Nieuwe mutaties kunnen natuurlijk altijd optreden, maar de kans hierop is bijzonder klein. Professor van Oost, moleculair geneticus van de Faculteit der Diergeneeskunde, zegt hierover: "De kans op een nieuwe mutatie is ongeveer net zo groot als de kans dat morgen een grote meteoriet op de aarde inslaat. De kans is er altijd, maar die is zo klein dat we er geen rekening mee houden."


ECHOGRAFIE

Over de echografie bij katten voor controle op PKD bestaat nog steeds de nodige onduidelijkheid:
- Wie mag dat onderzoek doen?
- Hoe oud moet de kat zijn?
- Hoe betrouwbaar of onbetrouwbaar zijn de uitslagen van het onderzoek?


WIE MAG DAT ONDERZOEK DOEN?

Elke dierenarts in Nederland mag echografisch onderzoek doen en dus ook katten controleren op niercystes. Er zullen dierenartsen zijn die dat heel goed kunnen, er zullen dierenartsen zijn die er absoluut niks van terecht brengen, en er zullen dierenartsen zijn die zich ergens tussen deze twee uitersten bevinden. Naast vrij veel apparatuur die niet voldoende gevoelig is om kleine cystes goed te kunnen zien, zal er in de praktijk ongetwijfeld ook echoapparatuur in gebruik zijn van voldoende kwaliteit.

Het probleem is echter dat we niet weten welke dierenarts goede apparatuur heeft en welke niet, en welke dierenarts voldoende ervaring heeft met echografie om dit onderzoek goed te kunnen uitvoeren en welke niet.

Maar er zijn dierenartsen waarvan we zeker weten dat ze meer dan voldoende ervaring hebben om dit onderzoek te kunnen uitvoeren èn over voldoende hoogwaardige apparatuur beschikken, namelijk de specialisten in de veterinaire radiologie. Net als in de humane geneeskunde bestaat er in de diergeneeskunde specialisatie, waarbij mensen, die zich na hun afstuderen gedurende meerdere jaren volgens een vastgesteld opleidingsprogramma in een bepaald vakgebied extra bekwaamd hebben, door de beroepsorganisatie in een zogenaamd 'specialistenregister' worden ingeschreven. Zo zijn er in de diergeneeskunde specialisten die zich uitsluitend of bijna uitsluitend bezig houden met het specialisme radiologie, of zoals we dat tegenwoordig graag noemen, de 'diagnostische beeldvorming'.

Deze specialisten zijn ingeschreven in een register dat wordt bijgehouden door de Koninklijke Nederlandse Maatschappij voor Diergeneeskunde.

Op verzoek van het Overleg Platform is een lijst opgesteld van de in Nederland werkzame dierenarts-specialisten in de veterinaire radiologie waar mensen hun katten kunnen laten controleren. Echografie is moeilijker dan het lijkt en het is voor een praktiserend dierenarts beslist geen sinecure zich deze techniek eigen te maken. Desondanks zullen er dierenartsen zijn die dit onderzoek betrouwbaar kunnen uitvoeren. Neocat accepteert uitsluitend verklaringen van specialisten in de veterinaire radiologie.


HOE OUD MOET DE KAT ZIJN?

Wat betreft de leeftijd waarop het onderzoek kan worden gedaan ontstaat steeds meer onduidelijkheid, met name door wisselende berichten die via het internet tot ons komen. Mededelingen variëren van het al zichtbaar zijn van cystes bij kittens van 7 tot 8 weken, tot het eerst zichtbaar worden van cystes op een leeftijd van meer dan 4 jaar.

Bij de Afdeling Diagnostische Beeldvorming van de Faculteit der Diergeneeskunde houden we een leeftijd aan van zes maanden voordat een kat een negatief-verklaring kan krijgen. Die leeftijd komt uit het artikel 'Inheritance of polycystic kidney disease in Persian cats' dat Dr. David Biller samen met anderen heeft gepubliceerd in het wetenschappelijke tijdschrift 'Journal of Heredity' (1996, jaargang 87, pagina 1 tot 5). In de samenvatting van dit artikel melden de auteurs: 'Absence of cysts on ultrasound examination at 6 months of age was correlated with absence of polycystic kidney disease at necropsy'. Dus geen cystes op een leeftijd van 6 maanden bij echografie betekent ook geen cystes bij microscopisch onderzoek.

Van de 115 bij dit onderzoek betrokken katten waren er uiteindelijk 2 waarbij met behulp van echografie op een leeftijd van ongeveer een half jaar geen cystes werden gezien, die later toch cystes bleken te hebben: 1 kat was op 27 weken echografisch negatief en bij sectie op 44 weken leeftijd positief, en 1 was op 22 weken leeftijd echografisch negatief en op 35 weken echografisch positief.

Een leeftijd van zes maanden lijkt dus zeer acceptabel, maar wanneer fokkers aarzelen, kunnen ze natuurlijk altijd wat langer wachten voordat ze hun dieren laten onderzoeken. Wanneer het om een nest kittens gaat waarvan de fokker iets wil aanhouden, kan het de moeite waard zijn de kittens al op 8 of 9 weken te laten onderzoeken, want zelfs op die leeftijd worden bij veel positieve dieren al cystes gezien. De op dat moment negatieve dieren moeten dan echter op een leeftijd van tenminste 6 maanden opnieuw worden onderzocht.


HOE BETROUWBAAR OF ONBETROUWBAAR ZIJN DE UITSLAGEN VAN HET ONDERZOEK?

Onvermijdelijk zullen er zogenaamde vals positieve (er worden cystes gezien, maar de kat heeft geen PKD) en vals negatieve (er worden geen cystes gezien, maar de kat heeft toch PKD) en vals negatieve (er worden geen cystes gezien, maar de kat heeft toch PKD) uitslagen blijven.

Vals positief:

- Er worden cystes gezien die er niet zijn. De kans hierop is bijzonder klein en dit kan eigenlijk alleen gebeuren wanneer de onderzoeker zeer onervaren is en de, op het beeldscherm van het echografieapparaat, zeer donkere mergpapillen van de nieren voor cystes aanziet.
- Er zijn cystes, maar deze zijn niet het gevolg van PKD. Er zijn nieraandoeningen bekend waarbij cystes kunnen ontstaan. Dergelijke cystes zijn echografisch niet te onderscheiden van de cystes die bij PKD ontstaan en dus wordt zo'n kat positief verklaard, ten onrechte. Maar het is niet raadzaam te fokken met een dier dat afwijkingen heeft, dus dat een dier met een dieraandoening wordt uitgesloten van de fokkerij, ook al is het dan geen PKD, is niet zo'n probleem.

Vals negatief:

- Er zijn cystes, maar deze zijn aan de aandacht van de onderzoeker ontsnapt. De kans hierop is groter naarmate de onderzoeker minder ervaren is en/of de gebruikte apparatuur niet de gewenste gevoeligheid heeft. Maar zelfs de meest ervaren onderzoeker met de beste apparatuur kan een keer iets missen.
- Er zijn cystes, maar deze zijn zo klein dat ze echografisch niet te zien zijn.

Hoewel, ook gezien de bevindingen van dr. Biller, aangenomen mag worden dat echografie een zeer betrouwbare techniek is voor het vaststellen van PKD, zal het risico van vals negatieve uitslagen altijd blijven bestaan.


TESTEN OP PKD: ZIN OF ONZIN?

Met behulp van echografie kunnen de meeste katten met PKD worden opgespoord. Wanneer deze katten van de fokkerij worden uitgesloten, kan het voorkomen van PKD heel snel van bijna 50% van de populatie worden teruggebracht naar een paar procent. Daarmee is het echter nog niet volledig 'uitgeroeid' en daarom is het zo belangrijk dat er een DNA-test komt.

Door de bereidwillige medewerking van een groot aantal fokkers, hebben we de afgelopen periode bloed kunnen verzamelen van aan elkaar verwante en echografisch op PKD gecontroleerde katten. Uit dit bloed is DNA geïsoleerd, waardoor er nu materiaal beschikbaar is om in elk geval te proberen een DNA-test te ontwikkelen. Nog betrouwbaarder dan echografie en op veel jongere leeftijd uit te voeren, bij wijze van spreken nog voordat de oogjes van de kittens open zijn. Met zo'n DNA-test zal het mogelijk zijn de tot dan toe met echografie gemiste gevallen op te sporen.

De vererving van PKD is heel eenvoudig. Wanneer twee dieren negatief verklaard zijn en uit een paring tussen deze dieren komt toch een kitten met PKD, dan is er een probleem. Of er is iets gemist in het onderzoek van de ouders, of één van de ouders is positief maar heeft zulke kleine niercystes dat ze met de huidige apparatuur niet te zien zijn, of ... de opgegeven vader is niet de werkelijke vader van het kitten. Een plotseling opgedoken recessieve vorm van PKD of een nieuwe mutatie zijn de minst waarschijnlijke oorzaken voor een dergelijke bevinding.